RDV infirmier(e) formulaire CIL06 - Coordination des Infirmiers Libéraux - Cannes Le Cannet Le CIL06 vous souhaite la bienvenue et vous remercie de répondre à son questionnaire, afin de vous prendre en charge de la meilleure façon possible. Votre recherche concerne quel(s) soin(s) ? (plusieurs choix possible)*ToiletteInjectionPansementGlycémie (diabète)PerfusionPréparation et administration de traitements orauxPrise de sangChimiothérapieSurveillance des constantes (tension, pouls, température, …)Ablation points de suture, agrafesSoins de stomieNutrition entéraleSaignée Autres soins, merci de préciser : Quel type de toilette ?*Aide à la toiletteDoucheToilette au lit Injection*Type d'injectionAnticoagulantAntibiotiqueAnti-inflamatoireVitamineVaccinAutre Vos pansements sont de quel type ? (plusieurs choix possible)*Pansement avec mèchePansement suite chirurgiePansement suite brûlurePansement suite diabètePansement suite escarrePansement suite ulcère Surveillance de la glycémie - Vous pouvez sélectionner un ou plusieurs soins*Contrôle glycémieInjection insuline Merci de choisir le*Type de perfusionSous cutanéeVoie périphériqueD.V.I.Picc line Et également le*Type d'injectionHydratationAntibiotiqueNutritionImmunoglobulinesAutre Ablation points de suture / agrafesType de soinPoints de sutureAgrafes Type de stomieStomie urinaireStomie digestive À qu’elle fréquence souhaitez vous le passage d’un(e) l'infirmier(e), combien de fois par jour ?*Merci de choisirTous les joursTous les 2 joursTous les 3 jours1 fois par semaineAutre Choix du professionnelUne infirmièreUn infirmierIndifférent Vous souhaitez commencer vos soins à quelle date ?* Pour quelle durée avez besoin des soins (en jour)* Merci de nous indiquer vos disponibilités dans la journée. *6:00 - 8:008:00 - 10:0010:00 - 12:0014:00 - 16:0016:00 - 18:0018:00 - 20:00Après 20:00horaires indifférents L'infirmier(e) en charge de vos soins vous appellera pour convenir des heures de passage en fonction des disponibilités que vous avez renseigné ci-dessus. Nom du Médecin traitant* Informations vous concernant* Courriel Date de naissance*01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031Jour / JanvierfévriermarsAvrilMaijuinJuilletaoûtSeptembreoctobrenovembreDécembreMois / 2018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910Année Téléphone* reCAPTCHA Adresse* Adresse Adresse complémentaire (code portail, digicode, n° de porte, étage, …) Code postal VilleValiderAbandonner