Un assistant pour trois médecins ou en fonction du nombre de patients : le dilemme de la CNAM

Par Aurélie Haroche

Au lendemain du vote en première lecture du projet de loi de santé, les représentants des syndicats de médecins libéraux ont abordé mercredi, dans une certaine fébrilité, la nouvelle séance de négociations avec la CNAM autour des assistants médicaux.

« Avec ce qui a été accordé aux pharmaciens et la parution des missions des infirmières de pratique avancée, on va se faire massacrer si on n’a pas un accord qui tient vraiment la route »

a ainsi averti cité par le Généraliste le patron de la Fédération des médecins de France (FMF), Jean-Paul Hamon faisant notamment allusion à l’adoption de l’amendement ouvrant aux pharmaciens la possibilité de délivrer sans ordonnance certains médicaments à prescription pourtant obligatoire.

Les questionnaires de satisfaction abandonnés

S’ajoutant à ce refus d’être les laissés pour compte des futures réformes, de nombreux points de discorde demeuraient encore avant le début de la rencontre. Un premier a été rapidement levé : l’idée d’introduire des indicateurs de qualité fondés sur des questionnaires de satisfaction des patients a finalement été abandonnée par la CNAM.

Qualifiée de « délire total » par Jean-Paul Hamon, son abandon a rapidement décontracté l’ambiance.

Mutualiser les patients !

A contrario, la CNAM n’a pas parfaitement répondu à la revendication exprimée par les syndicats d’élargir le ratio d’un assistant médical pour trois médecins. Pour Luc Duqesnel, président des Généralistes-CSMF, une telle répartition est inopérante : « Un assistant pour trois médecins, ça signifie que l’assistant n’est là que 12 heures par semaine ». Le praticien fait également valoir qu’avec un tel ratio, l’assistant demeurera dévolu aux tâches administratives. Pour répondre à ces observations, le CNAM a proposé deux options qui ne sont pas parfaitement satisfaisantes. Dans un premier système, qui est semblable à celui initialement proposé, l’assistant médical est financé pour trois médecins. Dans le second, il dépend de la patientèle cumulée. Ici, un assistant médical serait financé pour 2 500 patients médecins traitants (pour trois médecins). Au-delà de 2 500, un financement d’un demi équivalent temps plein (ETP) par tranche supplémentaire de 1 200 patients est prévu. Avec ce modèle « trois médecins peuvent potentiellement (…) bénéficier du financement de plus d’un ETP » résume la CNAM.

Généralistes et spécialistes éligibles

Concernant les contreparties, elles demeurent celles initialement précisées : les médecins comptant entre 7 40 et 1 165 patients devront faire progresser leur patientèle de 15 %, ceux comptant entre 1 165 et 1 693 patients de 7,5 % et ceux dont la patientèle est supérieure à 1 695 devront maintenir leur activité. Pas de changement non plus en ce qui concerne les forfaits annoncés : 36 000 euros la première année, 27 000 euros la seconde puis 21 000 euros par an. L’aide sera intégralement versée même en l’absence d’atteinte des objectifs la première et deuxième année, mais sera « ajustée à la baisse » après cette période. Seuls les médecins ayant une grande patientèle exerçant dans les zones sous dense échapperont à la dégressivité (et non tous les médecins ayant une importante patientèle comme prévu initialement). Enfin, la CNAM a donné des précisions sur les spécialités éligibles. Tous les généralistes, les dermatologues, les endocrinologues, les gériatres, les gynécologues médicaux, les médecins à exercice particulier, les ORL, les pédiatres et les neurologues (en secteur 1 ou OPTAM) seront éligibles sur l’ensemble du territoire s’ils exercent en cabinet de groupe ou à défaut dans une zone sous dense. Les cardiologues, gastro-entérologues, pneumologues et psychiatres des zones sous dense le sont également, tandis que les autres spécialités sont pour l’heure exclues du dispositif.

Où est la souplesse nécessaire ?

Alors que l’on peut se demander dans quelle mesure un système ajusté de manière si étroite au nombre de patients (et donc à la charge de travail déjà effective du médecin) offre assez de latitude pour espérer favoriser une augmentation des patientèles, il est possible que les syndicats considèrent que cette proposition ne satisfait pas à leurs exigences de simplicité et de lisibilité érigées comme conditions sine qua non par MG France. Affaire à suivre lors de la dernière séance de négociation.

JIM

avril 2, 2019

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